| NO | DAFTAR SYARAT | FORM |
|---|---|---|
| 1 | Surat Permohonan Bermaterai Rp.10.000 | Download |
| 2 | Foto Copy KTP | |
| 3 | Foto Copy STR | |
| 4 | Surat Keterangan Sehat Dari Dokter (Yang Memiliki Surat Izin Praktik) | |
| 5 | Surat Keterangan Berkerja Dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan / Fasilitas Kesehatan Yang Bersangkutan | |
| 6 | Rekomendasi Dari Organisasi Profesi | |
| 7 | Pas Foto Berwarna 4x6 Sebanyak 3 Lembar | |
| 8 | Rekomendasi Dari Dinas Kesehatan Kabupaten | |
| 9 | Rekomendasi Tim Teknis (Jika Swasta/Mandiri) | |
| 10 | Konfirmasi Status Wajib Pajak (KSWP) |