| 1 | Mengisi Formulir Perhohonan | Download |
| 2 | Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) | |
| 3 | Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)/Paspor Pemilik Bangunan | |
| 4 | Profil Klinik, meliputi : pengorganisasian, lokasi, bangunan, prasarana, ketenagaan, peralatan, kefarmasian, laboratorium serta pelayanan yang diberikan | |
| 5 | Izin Lingkungan Untuk Klinik Rawat Inap | |
| 6 | Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL) Untuk Klinik Rawat Jalan | |
| 7 | Dokumen lain yang dipersyaratkan sesuai dalam Peraturan Perundang – Undangan | |
| 8 | Surat rekomendasi dari Dinas Kesehatan | |
